Úvod Přehled Test ED Originální léky Generické léky Rady Lékárny Objednávka Dotazy Ostatní  

Vyplnění formuláře o Vašem zdravotním stavu
You're buying (vybrané zboží): Generic Kamagra (Sildenafil) 50mg 30 pills
Product price (cena zboží): $38.40
Standard shipping price (cena za dopravu): $18.00
Total price (celková cena): $56.40

← Back to previous step (zpět na předchozí stránku)

* Reason of ordering this medication:
(uveďte důvod proč si objednáváte tento lék)
Please fill in the field below carefuly. This information will be used by our doctor to prescribe the requested medication (we prescribe free of charge). Please write in English only.
Prosím vyplňte pečlivě toto pole. Informace, které zde uvedete, použije náš doktor při předepsání Vašeho léku (předpis je zdarma). Pište pouze anglicky. Například:
I would like to test this medication. (Rád bych otestoval tento lék)
I have problems with erections sometimes. (Občas mám problémy s erekcí)

* Drug Allergies (check all that apply):
(označte všechny léky, na které jste alergický)
(Morfium)
(kontrastní látka
používaná při rentgenování)
Other:
(další)

* Medical Conditions or Illnesses (check all that apply):
(označte nemoci a zdravotní omezení, kterými trpíte)
Other:
(další)

* Current or Planning Medications (check all that apply):
(označte léky, které berete nebo plánujete brát)
Anglické názvy léků odpovídají jejich českému překladu.
Other:
(další)

Is there anything else in your medical history you deem relevant? (example: surgeries)
(uveďte vše z vaší zdravotní historii, co považujete za důležité - např. operace)

* Write the date of last heart checkup, its results and prescriptions:
(uveďte datum posledního vyšetření vašeho srdce, výsledek vyšetření a případné předepsané léky)
Například: My last heart checkup was done 16.1.2008 and the result was fine. (Poslední kontrolu srdce jsem měl 1.1.2008 - vše bylo v pořádku)

* Agreements (ujednání):
Required sections are marked with (*)
Části označené červenou hvězdičkou (*) je nutno vyplnit